Opinião

É devida a coparticipação nos planos de saúde?

por Bruna Robaina Pina Dias | Advogada, Bióloga e Especialista em Direito Médico e Saúde

A coparticipação é uma porcentagem paga pelo beneficiário ao plano de saúde quando utiliza algum serviço, como consultas, exames e procedimentos médico-hospitalares. E ela só será devida quando prevista em contrato, através de cláusulas redigidas de forma clara e precisa, com letras em destaque de maneira ostensiva e constando os índices de coparticipação, já que o consumidor tem o direito à informação. Assim, ela poderá ser considerada abusiva se gerar excessiva desvantagem financeira para o consumidor a ponto de impedir a continuidade do tratamento.

É o caso de tratamento multidisciplinar para crianças autistas, prescrito pelo médico assistente, indicando terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, por exemplo, pois restará ao consumidor o ônus de arcar com a maior parte do custo do serviço. Portanto, considerando as particularidades de cada caso concreto, é possível revisar as cláusulas contratuais de modo que seja interpretada favoravelmente ao consumidor.

Recente posição do Superior Tribunal de Justiça que tratou sobre o assunto, decidiu que o valor mensal das coparticipações não pode ser superior ao valor da mensalidade, isso porque as regras da Agência Nacional de Saúde – ANS, são muito vagas quanto a regulamentação das coparticipações, o que acaba por deixas os consumidores vulneráveis as práticas das operadoras de planos de saúde. Nessa linha de entendimento, a coparticipação poderá ter o seu porcentual reduzido para que o beneficiário possa continuar seu tratamento sem prejudicar o seu sustento e de sua família.

Há sem dúvida alguma a necessidade de limitar as cobranças de coparticipação para garantir que não haja restrição de acesso aos serviços de saúde essenciais. Decisões recentes afirmam que as cláusulas contratuais de planos de saúde que estabelecem coparticipação devem ser razoáveis e não devem inviabilizar o tratamento contínuo e necessário dos beneficiários.

Portanto, a discussão sobre a limitação da coparticipação em planos de saúde não é apenas uma questão de justiça financeira, mas de garantir que todos tenham acesso a tratamentos médicos indispensáveis sem enfrentar barreiras intransponíveis. A jurisprudência está a favor dessa limitação, e é crucial que tanto consumidores quanto operadores de planos de saúde reconheçam e implementem práticas mais justas e transparentes.